明騰醫保風險預警和防范平臺的功能表

醫院門診及慢病業務醫療與醫保行為全過程監管系統：

1.1.醫院門診及慢性病業務醫療與醫保行為全過程監管系統

系統以慢特病參保人為對象，從資格鑒定入手，對慢特病患者就診過程中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不規范收費行為進行事前提醒、事中控制和事后大數據分析，建立以健康檔案為基礎、以規范診療為方法、以信息技術為手段、以慢性病及門診費用管控為核心的醫院門診及慢性病業務醫療與醫保行為全過程監管系統。

1.2.慢性病檔案管理

1.2.1.查詢檔案

支持查詢已經申請慢病的參�；颊叩幕�本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫�？ㄌ�、慢病病種等信息，隨時調閱，并及時補充慢病患者的病種信息。

1.2.2.基本信息建檔

對于慢病系統中沒有錄入信息的患者為不影響審核效果，需要在該功能中錄入慢病患者的基本信息。包括身份證號、姓名以及慢病病種信息。

1.3.事前提醒

醫師在開具門特處方時，HIS系統自動調用門特處方智能審核服務預置的醫保審核規則知識庫和臨床醫學知識庫，對處方中的藥品及診療適應癥、患者購藥量進行審核，篩查出處方明細中存在的違規疑點并實時預警醫師，做到事前實時及時攔截提醒

1.4.醫療費用智能審計

對于所有事前過程中觸發過彈窗提醒的病例，系統會進行匯總和分析，相關用戶可查看的信息包括患者基本信息以及提醒原因，提醒內容等，方便醫務人員在線回顧追溯，找出原因，提升業務水平。

1.5.事后分析

提供大數據分析服務，支持數據的ETL清洗和多層挖掘、逐層鉆取功能，完成對參保人、醫師、藥師和醫療行為進行分類、多主題和多維度分析，以指導發掘出更多的不合理的就醫、不合理或違規開具處方、不合理用藥、不合理購藥，以及對應的頻次、金額等信息。

醫院住院業務醫療與醫保行為事前實時監管系統：

1.1.入院登記審核

系統預置入院合理性預警規則，在患者辦理入院登記環節，對其入院合理性進行審核，如發生低標準入院、分解住院、頻繁住院等醫保違規行為進行實時預警，可以幫助醫療機構在診療尚未開始前攔截違規入院情況。

1.2.住院醫囑審核

系統預置醫保審核規則知識庫和臨床醫學知識庫，在醫生提供診療過程對其醫囑進行合理性審核，對于不符合規定的處方對醫師給予彈窗提醒。包括但不限于診斷類、藥品類、檢查類、治療類審核，并支持醫院根據醫保政策要求，自行動態補充配置新規則。

1.3.醫保政策庫在線查看

系統內置藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄醫保三大目錄以及飛檢問題指南、醫保支付方式改革等相關政策，可在線查看。

醫院住院業務醫療與醫保行為事中控制系統：

1.1.計費實時提醒攔截

對接護士工作站，按照系統配置好的規則庫，對患者所有計費項目進行審核，對分解收費、重復收費、超物價收費、沖突性收費、無關聯性收費等不合規計費行為進行實時提醒，同步對其預警提示進行原因說明。

1.1.1.不合理收費預警

系統依據醫療服務設施范圍目錄對醫療機構收費項目進行審核，對超物價收費、超限定頻次收費、分解收費、沖突收費等不合理收費進行預警，同時可對醫療機構自立項目進行審核，從而杜絕不合理費用的收取。

1.1.2.漏收預警

系統結合當地醫保政策，按照醫院自定義規則，對于允許收費的項目，醫院護士計費過程中漏收的現象進行預警提醒，并能根據相關文件進行實時更新。

1.2.患者費用按日審核

支持按日對所有在院患者自動進行收費規則的校驗審核，將患者在HIS系統中所有的處方、醫囑、計費信息進行統一的合理性、合規性判斷，將日間發生并做人工干預處理后的情況做集中的一次反饋，以查缺補漏為目的，完整反饋所有患者的費用異常信息�？商峁┪飪r管理人員和病區護士進行相關查詢。

1.3.出院預結算預警

支持在患者出院前對住院患者的全費用信息進行最后一次審查，對于系統提醒的收費異常通過彈窗提醒進行干預，確保費用的合規性。使醫務人員、醫保物價辦在患者出院前對其費用的合理性進行掌握，預估費用發生拒付風險的可能性，開展最后的補救措施。同時也可以使醫院了解醫務人員的費用控制績效，進行及時的提醒和溝通，以確保之后的醫療服務行為的規范性。

1.4.物價管理部門費用審核

支持根據衛生政策、醫保物價政策、院內規定等，當收費項目與醫囑不一致、費用結構不合理、患者的截至當前審核結果不理想、物價管理人員可進行重點標記查看，并可通過系統向醫務人員推送提醒消息，物價管理部門人員可對高費用患者和頻繁違反物價管理政策的科室及醫護人員反饋的可疑收費的不合規情況進行單個審核和批量審核。

醫院住院業務醫療與醫保行為事后大數據監管系統：

1.1.總體分析

面向醫保、臨床科室不同層面，提供在院可疑醫療費用監測、出院可疑醫療費用監測。內置醫保監控協議指標的參數，支持機構參考省指標進行科室指標的參數設置，對多個指標進行分析，如住院總費用、住院人次、藥占比、檢查占比、自費項目占比等。

1.2.院內BI數據統計查詢

1.2.1.機構違規金額統計

①　按機構統計違規金額

②　按規則統計機構違規金額

1.2.2.科室違規金額統計

①　按科室統計違規金額

②　按規則統計科室違規金額

1.2.3.高危藥品統計

供用戶了解區域內高危（高警示）藥品的使用情況，對醫共體、機構、藥品名、規格、單價、數量、金額等指標進行統計分析。

1.2.4.問題患者統計

①　機構違規患者統計

②　患者違規明細統計

③　入院合理性統計

1.2.5.違規項目統計

①　項目類別違規金額統計

②　按規則查詢違規項目

③　違規藥品統計

④　違規診療項目統計

⑤　違規耗材統計

1.2.6.醫療機構抗菌藥物使用情況統計

供用戶了解抗菌藥物使用情況，對藥品名稱、藥品數量、規則、累計DDD數、金額等指標進行展現分析。

1.2.7.抗菌藥物臨床應用情況統計

以表格的形式按照處方管理辦法供用戶了解抗菌藥物在臨床應用情況。

1.3.醫療質量監控管理

1.3.1.均次費用對比分析

①　科室均次費用統計

②　醫生均次費用統計

③　均次費用對比分析

1.3.2.三費占比超標預警及排名分析

供用戶了解院內三費占比超標預警及排名分析情況，以柱狀圖的形式對藥品、診療、耗材費用等指標進行科室、醫生多維度展示分析。

1.3.3.攔截次數對比分析

供用戶了解院內攔截次數情況，以柱狀圖的形式對人次、攔截次數、超出次數、超出比例等指標進行科室、醫生多維度展示分析。

1.3.4.違規次數對比分析

供用戶了解院內違規次數情況，以柱狀圖的形式對人次、違規次數、超出次數、超出比例等指標進行科室、醫生多維度展示分析。

1.3.5.違規金額對比分析

供用戶了解院內違規金額情況，以柱狀圖的形式對患者數量、違規金額、超出金額、超出比例等指標進行科室、醫生多維度展示分析。

1.4.醫保大數據決策分析

1.4.1.提醒情況分析

通過跟醫院HIS系統對接，記錄醫生所開的處方/住院醫囑信息系統發生的預警提示情況，以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫院科室主任、醫護人員查看提醒量、提醒量變化、提醒量趨勢以及對規則構成、病種、科室、患者年齡等指標。

1.4.2.預警規則分析

通過跟醫院HIS系統對接，記錄醫生所開的處方/住院醫囑信息系統發生的預警規則情況，以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫院科室主任、醫護人員查看規則類型構成、規則月度提醒次數變化趨勢、月度提醒規則構成、各規則按提醒金額排名、規則詳細情況、提醒患者占比等指標。

1.4.3.違規情況分析

以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫院科室主任、醫護人員查看規則類型構成、規則月度提醒次數變化趨勢、月度提醒規則構成、各規則按提醒金額排名、規則詳細情況、提醒患者占比等指標。

1.4.4.費用構成分析

①　檢查化驗類項目使用率偏高

②　檢測化驗項目使用率查詢

③　無費用清單病例占比排名

1.4.5.重點病歷分析

①　中醫診療費用占比過高病例

②　頻繁住院患者統計

③　頻繁就診患者分布情況

④　費用構成異常病例

⑤　檢查化驗費占比異常病例

1.6.自定義報表管理

1.6.1.機構預警規則統計

供用戶自行配置“機構預警規則統計”查詢條件，了解所需情況，對醫院、科室、醫生的違規規則、預警人次、就診總人次、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.2.機構預警項目統計

供用戶自行配置“機構預警項目統計”查詢條件，了解所需情況，對醫院、科室、醫生的預警項目、預警人次、就診總人次、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.3.機構質子泵抑制劑預警統計

供用戶自行配置“機構質子泵抑制劑預警統計”查詢條件，了解所需情況，對醫院、科室、醫生、醫保藥品版本號的具體質子泵抑制劑名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.4.機構抗腫瘤藥物預警統計

供用戶自行配置“機構抗腫瘤藥物預警統計”查詢條件，了解所需情況，對醫院、科室、醫生、醫保藥品版本號的具體抗腫瘤藥物名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.5.機構醫保限制性用藥預警統計

供用戶自行配置“機構醫保限制性用藥預警統計”查詢條件，了解所需情況，對醫院、科室、醫生、醫保藥品版本號的具體醫保限制性用藥名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.6.機構按科室統計預警情況

供用戶自行配置“機構按科室統計預警情況”查詢條件，了解所需情況，對科室的預警金額、就診金額、預警人次、就診人次以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.7.機構按醫生統計預警情況

供用戶自行配置“機構按醫生統計預警情況”查詢條件，了解所需情況，對醫師、醫保醫師編碼、預警金額、就診金額、預警條目、總條目、預警人次、就診人次以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.8.醫療機構談判藥品統計

供用戶自行配置“醫療機構談判藥品統計”查詢條件，了解所需情況，對版本號、入院時間、結算時間、轄區類型、醫共體、醫療機構、就診類型等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.9.機構藥占比統計（不含中藥飲片，含談判藥品）

供用戶自行配置“機構藥占比統計（不含中藥飲片，含談判藥品）”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫共體、就診類型、醫療機構、科室、醫生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.10.機構門診藥品用量統計

供用戶自行配置“機構門診藥品用量統計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫療機構、科室、醫生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.11.談判藥品統計

供用戶自行配置“談判藥品統計”查詢條件，了解所需情況，對版本號、入院時間、結算時間、轄區類型、醫共體、醫療機構、就診類型等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.12.機構藥品住院使用人次統計

供用戶自行配置“機構藥品住院使用人次統計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫共體、醫療機構、科室、醫師等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.13.機構藥占比統計（不含談判藥品，不含中藥飲片）

供用戶自行配置“機構藥占比統計（不含談判藥品，不含中藥飲片）”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫共體、就診類型、醫療機構、科室、醫生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.14.機構住院藥品用量統計

供用戶自行配置“機構住院藥品用量統計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫療機構、科室、醫生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.15.機構藥品門診使用人次統計

供用戶自行配置“機構藥品門診使用人次統計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫共體、醫療機構、科室、醫師等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.16.機構藥品金額統計

供用戶自行配置“機構藥品金額統計”查詢條件，了解所需情況，對就診類型、就診時間、醫療機構、科室、醫生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.17.機構基本藥物專項統計

供用戶自行配置“機構基本藥物專項統計”查詢條件，了解所需情況，對就診類型、醫療機構、科室、醫生、就診時間等指標進行自定義配置和展示分析。

1.7.醫�；�金使用情況分析

1.7.1.醫�；�金指標查詢

用于各機構醫�；�金事后統計分析，通過展示指標的預警值與真實值對比情況進行風險管控。如住院費總額指標、藥品費用/占比指標、耗材費用/占比指標、檢查費用/占比指標等，并用不同的色塊表示指標消耗情況。

1.7.2.醫�；�金指標分析

通過獲取醫院歷史N年數據，并將數據進行對比分析處理，展示其同比、環比，為醫院做績效考核或獎懲及基金分配調整提供數據支撐。

醫院醫保目錄及限制性信息管理系統：

1.1.醫保目錄標準化管理

1.1.藥品目錄標準化

利用計算機技術將醫療機構內的藥品目錄與醫保藥品目錄進行智能映射，協助醫院梳理醫保藥品目錄。

1.2.診療項目目錄標準化

利用計算機技術將醫療機構內的診療項目目錄與醫保診療項目目錄進行智能映射，協助醫院梳理醫保診療項目目錄。

1.3.疾病診斷與編碼目錄標準化

利用計算機技術將醫療機構內的疾病診斷與編碼目錄與標準的ICD-10目錄進行智能映射，協助醫院梳理標準的ICD-10目錄。

1.4.手術操作與編碼目錄標準化

利用計算機技術將醫療機構內的手術操作與編碼目錄與標準的ICD-9目錄進行智能映射，協助醫院梳理標準的ICD-9目錄。

1.2.醫保目錄版本管理

支持根據國家以及當地醫保政策同步進行醫保目錄版本的更新，并支持留存不同版本的醫保目錄，以滿足不同時間階段對醫保監管的要求。

1.3.醫保限制性信息梳理

系統支持依據當地醫保目錄中對部分藥品的限制性使用以及存在診療項目之間、診療項目與耗材之間等多種類型的限制性要求對醫保限制性信息進行梳理，如通過系統可對醫保藥品目錄中部分藥品限醫院級別、限病種、限醫保類別等限制性信息進行細化拆分，協助醫院梳理醫保目錄限制性信息體系，避免醫務人員日常操作中出現的異常問題，減少醫務人員的工作量。

醫院醫療價格目錄及內涵管理系統：

1.1.物價體系梳理

依據當地醫保物價目錄對加收項目、參照執行、包括等項目進行細化拆分，協助醫院梳理物價體系，可避免醫務人員、出院結算窗口人員在日常操作中出現的異常問題，減少物價管理人員的工作量。

1.2.收費項目管理

協助醫院進行新增收費項目申請、審批、執行，收費項目禁用申請、審批、執行，價格調整申請、審批、執行等操作以及對物價收費項目和醫院收費項目做差異化對比分析，對不一致的數據，支持修正維護處理。

1.2.1新增收費項目管理

協助醫院進行新增醫療服務項目的申請、審批、執行操作。

1.2.2.收費項目禁用管理

協助醫院進行禁用醫療服務項目的申請、審批、執行操作。

1.2.3.價格調整管理

協助醫院進行醫療服務項目價格調整的申請、審批、執行操作。

1.2.4.收費項目與物價收費目錄差異化比對

在正式執行前需對物價收費項目和醫院收費項目做差異化對比，對不一致的數據，可通過系統進行修正維護處理。

1.3.物價版本管理

系統會根據國家或者當地醫保物價目錄對系統內置的物價目錄進行同步更新，同時會對不同版本的物價目錄進行留存，以滿足不同時間階段醫保監管的要求。

1.4.物價政策查詢

系統支持根據國家級文件、省市級文件、醫院級文件、科室級文件進行目錄設置，支持文檔和附件的導入，導出，從而建立一套完整的醫療價格政策文件管理體系，便于物價管理人員、醫護人員等相關人員及時有效地進行學習、交流與溝通。

1.5.物價公示

系統支持醫療機構實時同步、滾動顯示各類需要公示的藥品、耗材、檢查項目信息，信息內容包含項目名稱、價格、單位、編碼等信息，展示的內容醫療機構可自定義設置。

1.6.AI智能轉碼

提供醫療機構收費項目與醫保藥品以及診療目錄的人工智能匹配對照的工具，通過實時、高效和精準的智能對照，有效減少人工對照工作量的同時防止定點醫療機構無意對照錯誤被醫保罰款的現象，同時有效縮短項目實施周期。

1.7.系統管理

提供機構及人員信息維護與設置，角色權限分配。對科室信息、崗位信息、醫務人員執業范圍等信息提供方便快捷操作維護界面。